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ものづくりの不良削減を目的に、ヒューマンエラーの原因と対策、事例を紹介したサイトです

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サイト構成とヒューマンエラーを防ぐ知恵

当サイトの構成

当サイトの構成を以下に示します。

サイト構成
サイト構成、及びヒューマンエラーと不良の関係
分類
原因別のヒューマンエラーの分類
無知
無知による認知ミスが原因で生じるヒューマンエラー
誤認識
誤認識による認知ミスが原因で生じるヒューマンエラー
判断ミス
判断ミスが原因で生じるヒューマンエラー
スリップ
スリップによる誤った行動が原因で生じるヒューマンエラー
できない
できないことをできると判断して生じるヒューマンエラー
故意
故意に誤った行動を行ったため生じるヒューマンエラー
変化点
ヒューマンエラー早期発見のための変化点管理

製造現場での不良の原因

製造メーカーに勤務していた時代、協力会社(すべて中小企業)が製造する部品の品質は決して悪くなく、通常は受け入れ検査なしで使用していても問題はありませんでした。ところが多くの会社が不良品を年に数回程度納入しました。
協力会社にとっても不良品を納入してしまうと、不良品の選別、代替品の製作、不良対策や再発防止の実施、対策報告書の作成など多くの労力をかけなければなりません。これはその企業の収益にも影響します。この時々発生する不良の大半がヒューマンエラーによるものでした。

ヒューマンエラーとは,人や機械などを含めたシステムにおいて、人間が行うべき作業を適切に行わないことです。
その結果,事故や不良品が発生します。
ヒューマンエラーは多くの場合.「意図しないうっかりミス」です。
その多くはシステムと人間(特に人間の認知・行動特性)とのミスマッチが原因で起きます。

不良に追われて

ヒューマンエラーによる不良対策

ヒューマンエラー対策については、多くの書籍やセミナーでは、

  1. 手順書や規定類による仕組みの構築
  2. 物理的に不良輪発生させないポカよけの構築
  3. 再発防止などの事後の対策

この3つが主に説明されています。
しかし多品種少量生産が多い中小企業では、製品ごとにポカよけをつくるのは容易ではありません。その結果、ミスの防止は作業者の注意力に依存する場合が少なくありません。しかし作業者の注意力には限界があり、その結果不良品の流出が起きます。

たとえ発生した不良を対策しても、違う製品において違う原因で発生し、「もぐらたたき」になってしまいます。

不良対策はもぐらたたき

ヒューマンエラー防止のヒント

このように定形化できず、ポカよけも組み込めない不良(ヒューマンエラー)を防止する方法はないのでしょうか。
そのヒントが鉄道・航空機などミスの許されない業界にあります。これらの業界は過去に大きな事故が発生したため、ヒューマンエラー対策のノウハウが蓄積しています。本サイトではこれらを参考に、中小企業でもできる製造業のヒューマンエラー防止の方法を紹介します。

ただし、決してこれらの方法がヒューマンエラー防止の仕組みやポカよけに勝るわけではありません。作業の標準化やミスを防ぐやり方をルール化し、ポカよけが設けられるところはポカよけを設けた上で、本サイトの手法を取り入れることをお勧めします。

「ほんのちょっとしたこと」が積み重なると……


 平成11年1月、横浜国立大学医学部附属病院において、患者を取り違えて手術を執刀してしまう事故が発生しました。

被害者のA氏は74歳の男性で心臓の僧帽弁形成術を受ける予定であり、
もう一方のB氏は84歳の男性で肺の嚢胞切除が予定されていました。

手術当日、C病棟看護師がA氏とB氏を2台のストレッチャーで手術室交換ホールに移送し、D手術室看護師に2人を引き渡しました。しかし引き渡しの際に明確に区別しなかったことで、D手術室看護師は思い違いをしてしまいました。

しかも、D看護師がA氏に対して
「Bさん、おはようございます。よく眠れましたか」
と声を掛けたところ、
A氏が「はい」と返答しました。

これはA氏が、老齢であり、また手術のこと頭が一杯であったために、
「はい」と返答したと推察されます。

 2人が手術室交換ホールに移送されたとき、カルテはそれぞれのストレッチャーの篭に入っていました。しかし手術室へのカルテの引き継ぎは、カルテ受け渡し台で行われたため2人のカルテが台上で一緒にされてしまいました。

 麻酔処置の段階で、A氏の歯が手術前の所見より1本少ないことに気付きましたが、問題視されませんでした。

B氏は、手術室で身体特徴や肺動脈圧などの数値が術前所見と異なっていたため、
病棟に問い合わせしましたが、
「確かにAさんは手術室に降りている」
という返答から取り違えに気付きませんでした。

この事故では、個々の行為の「ほんのちょっとしたこと」が積み重なって、最初に起きたミスが気付かれることなく、取り違え手術にまで至ってしまいました。
実際、患者の受け渡しやカルテの確認、手術前での疑問点など各々の時点で、もう少し気を付けていれば、防止することができたものです。

 実は、身近で起きている事故(問題)のほとんどは、この患者取り違え事故のように小さな問題行動の連鎖によって発生したものです。
従って、事故(問題)を予防するには、小さな改善活動を積み重ねることが必要です。
注1)

不良とスイス・チーズ・モデル

不良と事故には共通点があります。

不良=作業の結果、要求された品質を満たしていない
事故=作業の結果、要求された安全が維持されていない

つまり。結果は異なりますが、いずれもそのプロセスに問題があり、要求されたことを満たしていない点が共通しています。

ではどうして事故は起きるのでしょうか。

実は、事故が単独の原因で起きることはそんなに多くはありません。一つの危険な行為だけでは多くの場合本人が注意していれば事故になりません。あるいは誰かが気がつき事故に至らないように対処します。しかしさらに別の要因でいつもと違うことが起きた時、あるいはうっかりした、手が滑ったなどが起きた時、重大な事故が起きてしまいます。
これは「スイス・チーズ・モデル」で説明されます。

スイスのチーズは、下図のように穴がたくさん空いています。これをスライスして重ねると図のようになります。このとき重ねたチーズの穴がすべて一致すると、光が通ります。
同様に個々の作業に不注意、ミス、ルールの無視があっても、これが即座に事故(あるいは不良)につながりません。しかしこれを放置すると、いくつかの穴が重なり重大な事故(あるいは不良)が発生してしまいます。

スイスチーズモデル


例えば制限速度を大幅に超えて自動車を運転すれば、すぐに事故が起きるでしょうか。

実際には事故は起きないかもしれません。

しかしたまたま交差点に信号を無視して入ってきた車があったらどうなるでしょうか。

制限速度を守っていれば避けることができたことが、スピードが出過ぎていたためによけることができず事故が起きてしまうかもしれません。

このようにルールを逸脱すると、安全に対するマージンが減少し、わずかなミスで大きな事故が起きるようになってしまいます。
同様に今は不良が発生していなくても、ミスや問題を放置すれば、いつか重大な事故や不良品の流出が起きてしまいます。

従って個々に問題、あるいは危険を感じたり、ルールを逸脱するなどの問題のある行動を発見した時点で、適切な処置と対策を講じておくことが重要です。つまり、普段からチーズの穴を埋めておくことです。


事例 スイスチーズの穴がすべて揃った

1989年7月19日、ユナイテッド航空232便のDC10航空機が、デンバーからシカゴに向けて飛んだ時にアクシデントは発生しました。

垂直尾翼の基部にある中央エンジンにトラブルが発生し、破損した部品が飛散し、その部品が油圧操縦系統を破壊。
なんと2組あるバックアップシステムまで切断してしまいました。
これによってコックピットは、機の方向と高度を操る術をすべて失いました。

従来の常識ではほとんど考えられないアクシデントでした。

1時間のフライトの間に、飛行機製造とメンテナンスの両方に空いたスイスチーズのエラーの穴が、1列に揃ってしまったのです。

そのときユナイテッド航空のパイロット訓練教官デニス・フィッチは、非番でたまたま232便に乗り合わせていました。

彼は2つのエンジンの推力を様々に変えることによって、理論上は操縦が可能だということを知っていて、DC10のシミュレータで試してもいました。
トラブルが判明した時、フィッチは手を貸すことを申し出ました。
そして、フィッチと機長をはじめとするクルー、そして最寄りの空港の管制官が、絶体絶命ともいえる極限状況の中、驚くほどの冷静沈着さで努力を続けました。

 その結果232便は、スーシテイの空港に不時着しました。

残念ながら右の主翼の先が滑走路に接触して、機は分解、乗客乗員の1/3が亡くなりました。それでも、あの極限状況の中でフィッチと機長をはじめとしたクルー、管制塔の並外れた努力がなかったら、全員が確実に命を落としていました。注2)



注1) 「組織行動の『まずい!! 』学 どうして失敗が繰り返されるの」樋口晴彦 祥伝社
注2) 「人はなぜ過ちを犯すのか」 マイケル・カブラン、エレン・カブラン 
ソフトバンク・クリエイティブ株式会社


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