なぜ人はミスをするのか?

なぜ人はミスをするのか? ヒューマンエラーを起こす人の特性

重大な事故、深刻な不良が発生した時、その原因がヒューマンエラーと判明すると、多くの組織では、対処に以下の2のパターンがあります。
 

  • ヒューマンエラーは防ぐことができないとあきらめる。あるいはヒューマンエラーが起きても問題にならないように二重、三重の安全装置を要求する
  • ヒューマンエラーが起きたのは、担当者の注意力が足りなかったなど個人の問題として、指導や教育訓練を行う

 

例えば駅のホームドアの設置のように、ヒューマンエラーが起きても事故が起きないように安全装置を追加することは、本質的な安全を高める上で大変効果的です。
一方過剰な安全装置や確認の追加は、作業やシステムを複雑にしてしまい、そのことがルール無視の原因となったり、安全装置の遮断といった別の問題を引き起こします。
 
またヒューマンエラーを担当者の問題にすれば、例え一時は教育や担当者の交代によりヒューマンエラーがなくなったように見えても、いずれ再発します。
 
ヒューマンエラーを防止するためには、ヒューマンエラーが起きないような作業のやり方を工夫することが最優先です。それができない場合は、ヒューマンエラーが起きにくいやり方や作業環境に改善し、従来よりも発生確率を下げた上で、作業者の教育や組織でのチェックを行います。
 
そのため「ヒューマンエラーの種類と原因」では、認知・判断・行動の視点から発生するヒューマンエラーとその原因を述べました。
 
ここではヒューマンエラーを引き起こす人の特性について述べ、ヒューマンエラーが起きないやり方を構築するヒントとします。


人の注意力について

人の注意力とはどのようなもので、どんな時に低下するのか、注意力について述べました。


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